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Nom |
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Prénom |
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Date de naissance |
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Email |
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Incapacité de travail |
oui non |
| Si oui, merci de joindre le certificat d'incapacité sous la forme d'un PDF de bonne qualité |
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Date de l'accident (jj/mm/aa) |
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Heure de l'accident (hh:mm) |
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Description des faits
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Partie du corps blessée |
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Côté blessé |
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Type de lésion |
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Coordonnées du médecin traitant
(nom, prénom, adresse postale) |
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Pharmacie usuelle
(nom, lieu) |
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Remarques
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