Nom
Prénom
Date de naissance
Email
Incapacité de travail
Si oui, merci de joindre le certificat d'incapacité sous la forme d'un PDF de bonne qualité
Date de l'accident (jj/mm/aa)
Heure de l'accident (hh:mm)
Description des faits
Partie du corps blessée
Veuillez sélectionner
aine
articulation de la hanche
autres lésions internes
avant-bras
bassin
bras
cheville
choc (psychique)
coccyx (fesse)
coeur
colonne vertébrale cervicale
cou
coude
crâne/cerveau
cuisse
dents
doigts
dos
épaule
foie
genou
mâchoire
métacarpe (sans les doigts)
métatarse (sans les orteils)
nez
oeil
oreille
orteils
parties génitales
plusieurs zones des extrêmités supérieures
plusieurs zones des extrêmités supérieures
poignet
polytraumatisme
poumon
rate
rein
thorax (côtes, cage thoracique)
tout le corps (effet systémique)
ventre
vertèbres lombaires
vertèbres thoraciques
vessie
visage
Côté blessé
Veuillez sélectionner
les deux côtés
droit
gauche
indéterminé
Type de lésion
Veuillez sélectionner
brûlure
brûlure par agent caustique
contusion
corps étranger
coupure
déchirure
détachement/perte
écorchure
écrasement
élongation
entorse
fracture
inflammation
intoxication
luxation
morsure
piqûre
torsion/foulure
tuméfication
Coordonnées du médecin traitant
(nom, prénom, adresse postale)
Pharmacie usuelle
Remarques
