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Formulaire accident

 
Formulaire accident

Les accidents, avec arrêt ou non de travail, peuvent être annoncés par l’intermédiaire du formulaire suivant.

Nom

Prénom

Date de naissance

Email

Incapacité de travail

 oui        non

Si oui, merci de joindre le certificat d'incapacité sous la forme d'un PDF de bonne qualité 

Date de l'accident (jj/mm/aa)

Heure de l'accident (hh:mm)

 

Description des faits



Partie du corps blessée

Côté blessé

Type de lésion

Coordonnées du médecin traitant

(nom, prénom, adresse postale)

Pharmacie usuelle 
(nom, lieu)

Remarques


 

Commune de Nendaz
Administration communale
Route de Nendaz 352
1996 Basse-Nendaz
Tél. 027 289 56 00
Ouvertures
Horaires des bureaux
Lundi, mardi, jeudi et vendredi :
8h-12h
Mercredi : 14h-17h
Horaires téléphoniques
Du lundi au vendredi :
9h-12h et 14h-17h
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